Achos 200901551 – Bwrdd Iechyd Hywel Dda

Crynodeb

Cwynodd JL fod ei frawd wedi cael ei drosglwyddo o un ysbyty i’r llall mewn tacsi, heb ocsigen na nyrs yn ei hebrwng. Ei wraig oedd yr unig un yn gwmni iddo. Cwynodd nad oedd gan Mr ML y gallu meddyliol, oherwydd y dryswch a achoswyd gan ei salwch a’i driniaeth, i ddeall beth oedd trosglwyddo’n ei olygu nac i wneud penderfyniad gwybodus i gytuno i’r trosglwyddiad. Cwynodd hefyd na wnaethpwyd digon o baratoadau ac ni chyfathrebwyd digon â theulu Mr ML cyn iddo gael ei drosglwyddo.

Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad nad oedd Mr ML wedi cael ei asesu’n briodol i bennu a oedd ganddo’r gallu meddyliol i roi caniatâd i drosglwyddo ac nid oedd cofnod bod Mr ML wedi rhoi ei ganiatâd yn ffurfiol. Canfu’r Ombwdsmon hefyd mai ychydig iawn o dystiolaeth oedd yn y cofnodion meddygol am unrhyw drafodaeth â Mr ML neu ei deulu am y bwriad i’w drosglwyddo. Canfu’r Ombwdsmon nad oedd dim tystiolaeth i awgrymu bod Mr ML wedi cael ei asesu’n briodol er mwyn sicrhau ei fod yn ddiogel i deithio heb neb yn ei hebrwng. Canfu’r Ombwdsmon fod safon y cofnodion ar y cyfan yn is na’r hyn sy’n dderbyniol, ac ar sawl achlysur nid oedd y staff yn llenwi’r dogfennau’n ddigon da, hynny yw os oeddent yn eu llenwi o gwbl.

Canfu’r Ombwdsmon hefyd fod Sister ar y Ward wedi ffugio cofnod yng nghofnodion meddygol Mr ML, dros flwyddyn ar ôl iddo farw. Canfu’r Ombwdsmon ei bod wedi gwneud hyn er mwyn celu'r ffaith nad oedd wedi rhoi gwybod i wraig Mr ML am y bwriad i’w drosglwyddo y diwrnod canlynol ac er mwyn creu’r argraff bod gwraig Mr ML wedi cytuno i fynd gydag ef yn y tacsi pan oedd yn cael ei drosglwyddo. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod ffugio’r cofnod yn y cofnodion meddygol yn ymgais fwriadol i gamarwain a rhwystro ei ymchwiliad.

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro’n ffurfiol i Mr JL a’i deulu am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd gynnal archwiliad o safon y cofnodion yn Ysbyty Cyffredinol Bronglais ac adolygu ei weithdrefnau ar gyfer rhyddhau a throsglwyddo cleifion.

Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd adolygu’r gofal a ddarparwyd i Mr ML ac wedyn ystyried a oes angen hyfforddiant pellach ar y staff. Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd atgoffa’r holl staff am bwysigrwydd sicrhau bod y dystiolaeth a ddarperir iddo yn ystod ymchwiliad yn gynhwysfawr ac yn gywir. Yn olaf, cyfeiriodd yr Ombwdsmon gopi o’i adroddiad at y Cyngor Nyrsio a Bydwreigiaeth er mwyn i’r corff hwnnw ystyried ymddygiad y Sister ar y Ward a oedd yn gyfrifol am ymyrryd â chofnodion meddygol Mr ML.

Mae’r adroddiad yn ei gyfanrwydd ar gael isod. Nodwch os gwelwch yn dda fod hwn yn cynnwys 144 dudalen.

Achos 200901551 - Bwrdd Iechyd Hywel Dda (PDF: 5.06Mb) 

I weld dogfennau PDF fyddwch angen copi o Adobe Acrobat Reader

.