Achos 201000665 - Ymddiriedolaeth GIG Hywel Dda

Crynodeb

Cwynodd Mr C am y gofal dilynol a dderbyniodd gan y Bwrdd Iechyd ar ôl darganfod bod ganddo ganser y prostad. Fel rhan o’i gynllun monitro gweithredol, dylai fod wedi cael apwyntiadau i gadw golwg ar y canser bob 3 mis o fis Tachwedd 2008 ymlaen, a biopsi arall ar ôl 12 mis. Dywedodd fod dros flwyddyn wedi mynd heibio cyn iddo gael apwyntiad dilynol (pan holodd am yr apwyntiad biopsi ym mis Rhagfyr 2009). Pan gafodd ei weld, roedd y canser wedi datblygu. Cwynodd Mr C, pe bai wedi cael apwyntiad ar yr adeg briodol, byddai’r ffaith bod y canser wedi datblygu wedi dod i’r amlwg yn gynharach, a byddai wedi dechrau cael triniaeth weithredol yn gynharach. Roedd yn anfodlon ag ymateb y Bwrdd Iechyd i’w gŵyn, gan deimlo nad oedd wedi cael eglurhad digonol am y diffyg gofal dilynol.

Daeth methiannau difrifol i’r amlwg yn ystod yr ymchwiliad, gan gynnwys: roedd apwyntiadau gwasanaeth Wroleg y Bwrdd Iechyd ar yr amser perthnasol dros 11 mis ar ei hôl hi; ni chymerwyd dim camau effeithiol na brys i roi sylw i'r apwyntiadau a oedd yn dal i fynd ar ei hôl hi yn y cyfnod hwnnw; nid oedd gweithdrefnau ysgrifenedig ar gyfer trefnu apwyntiadau, a oedd yn rhan o waith yr adran cofnodion meddygol; roedd y cydweithio rhwng yr adran cofnodion meddygol a'r staff clinigol yn aneffeithiol, ac nid oedd system ar waith ar gyfer blaenoriaethu'r cleifion hynny yr oedd angen apwyntiadau dilynol brys arnynt (megis Mr C, a oedd angen cael ei fonitro'n ofalus ar ôl cael diagnosis o ganser); ac roedd canllawiau clinigol y Sefydliad Cenedlaethol dros Iechyd a Rhagoriaeth Glinigol (NICE) wedi cael eu torri yn sgil hynny. Roedd canlyniad yr holl ddiffygion hyn yn ddifrifol i Mr C. Roedd yr Ombwdsmon yn feirniadol iawn o’r diffygion sylfaenol hyn a oedd, yn ei farn ef, yn codi amheuaeth ynglŷn â’r modd yr oedd y Bwrdd Iechyd yn cael ei lywodraethu a’i fod o bosib yn rhoi mwy o gleifion mewn perygl. Yn ogystal â rhoi gwybod i Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru am yr amgylchiadau er mwyn monitro trefniadau’r Bwrdd Iechyd ar gyfer trefnu apwyntiadau yn y dyfodol, roedd gan yr Ombwdsmon nifer o argymhellion, gan gynnwys y canlynol: dylid ymddiheuro wrth Mr C a rhoi £3000 iddo er mwyn gwneud iawn am y methiannau a’r pryder a achoswyd; dylid adolygu'r system apwyntiadau ar draws yr holl feysydd arbenigol; dylid cael cynllun gweithredu i sicrhau bod apwyntiadau dilynol yn cael eu trefnu’n brydlon; a dylid sicrhau bod gweithdrefnau ysgrifenedig ar gyfer trefnu apwyntiadau. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu’r holl argymhellion.

I weld dogfennau PDF fyddwch angen copi o Adobe Acrobat Reader .