Achos 201001569 - Bwrdd Iechyd Cwm Taf

Crynodeb

Roedd Mrs D wedi cwyno am y driniaeth a gafodd ei diweddar dad, Mr A, yn Ysbyty Brenhinol Morgannwg (“yr Ysbyty") yn 2007 a 2008. Yr adeg honno, cyfrifoldeb cyn Ymddiriedolaeth GIG Cwm Taf ("yr Ymddiriedolaeth") oedd yr Ysbyty. Ar ôl i'r GIG gael ei ad-drefnu yng Nghymru yn 2009, mae dyletswyddau'r cyn Ymddiriedolaeth bellach yn nwylo Bwrdd Iechyd Lleol Cwm Taf ("y BILl").

Dywedodd Mrs D nad oedd yr ysbyty wedi archwilio, dod i ddiagnosis na thrin Mr A yn ddigon da yn ystod dau arhosiad yn niwedd 2007 a dechrau 2008. Digwyddodd y ddau arhosiad yn fuan ar ôl i Mr A gael llawdriniaeth lwyddiannus a radiotherapi i drin tiwmor ar y rectwm. Cafodd ei dderbyn i’r ysbyty oherwydd fod ei iechyd cyffredinol yn wael ond nid oedd wedi cael diagnosis ar ei gyfer. Yn anffodus bu Mr A farw ym mis Ionawr 2008, tra oedd yn yr Ysbyty, oherwydd sioc a achoswyd yn bennaf gan wlser gastrig. Dywedodd Mrs D nad oedd yr Ysbyty wedi canfod bod gan Mr A grawniad pelfig yn ystod ei arhosiad cyntaf, gan nodi bod yr archwiliad post mortem a gynhaliwyd arno wedi dod i'r casgliad fod hwn yn ffactor a oedd wedi cyfrannu at ei farwolaeth. Honnai y dylid fod wedi canfod a thrin yr wlser gastrig yn ystod ei ail arhosiad. Cwynodd hefyd nad oedd cyffur wedi’i weinyddu’n iawn. Mynegodd Mrs D hefyd anfodlonrwydd â threfn gwyno’r Ymddiriedolaeth. Dywedodd na ddylai’r cyn Brif Weithredwr fod wedi llofnodi’r ymateb i’r gŵyn, gan fod clinigydd a oedd yn gysylltiedig â gofal Mr A yn berthynas agos iddi. Dywedodd Mrs D hefyd nad oedd ymateb yr Ymddiriedolaeth i'w mam ynghylch y gŵyn wedi delio â'r holl faterion.

Dyfarnodd yr Ombwdsmon nad oedd y gŵyn am yr arhosiad cyntaf yn yr ysbyty wedi’i chyfiawnhau. Ond, canfu fethiannau difrifol yng nghyswllt yr ail arhosiad. Canfu nad oedd dim dull systematig ar waith i ddiagnosio cyflwr Mr A, dim cynllun ynghylch pryd y dylid cynnal adolygiadau clinigol a dim penderfyniad wedi’i wneud ynghylch pa mor aml y dylai'r staff nyrsio gofnodi arsylliadau ar gyfer Mr A. O’r herwydd, ni adolygwyd Mr A gan feddyg ar y diwrnod cyn ei farwolaeth ac nid oedd yr arsylliadau’n ddigonol nac wedi'u cynnal yn gywir. Petai’r methiannau hyn heb ddigwydd, efallai y byddai'r broblem ag wlser gastrig Mr A nad oedd wedi'i ganfod wedi dod i'r amlwg. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad, petai hynny wedi digwydd, y byddai siawns y byddai’r canlyniad trist wedi gallu bod yn wahanol. Dywedodd yr Ombwdsmon hefyd i Mrs D fod yn iawn am y gweinyddu gwael yng nghyswllt cyffur. Daeth i’r casgliad na ddylai’r cyn Brif Weithredwr fod wedi llofnodi’r ymateb i'r gŵyn heb hysbysu’r teulu o’r cysylltiad rhyngddi hi a chlinigydd a oedd wedi bod yn gysylltiedig â gofal Mr A, er na chafodd y clinigydd hwnnw ei feirniadu yn ei adroddiad.

Gwnaeth yr Ombwdsmon sawl argymhelliad i’r BILl, y mae wedi’u derbyn. Roedd y rhain yn cynnwys talu £1500 i Mrs D fel cydnabyddiaeth o’r ansicrwydd a fydd gyda hi am byth ynghylch a fyddai ei thad efallai'n dal yn fyw petai wedi cael gwell gofal; darparu tystiolaeth bod systemau effeithiol ar waith ynghylch arsylliadau gan nyrsys; cynnal archwiliad i sicrhau bod cleifion y mae angen adolygiadau clinigol dyddiol arnynt yn eu cael a chyflwyno polisi ysgrifenedig ar wrthdaro mewn buddiannau.

 

Achos 201001569 - Bwrdd Iechyd Cwm Taf

I weld dogfennau PDF fyddwch angen copi o Adobe Acrobat Reader .

I weld dogfennau PDF fyddwch angen copi o .