Achos 200801882 - Ymddiriedolaeth GIG Cwm Taf

Crynodeb

Cwynodd Mrs D bod llawer gormod o oedi wedi bod wrth ganfod bod ei gŵr yn dioddef o ganser, er gwaethaf y ffaith ei fod wedi bod yn rhoi gwybod am symptomau ers sawl blwyddyn. Roedd hefyd yn pryderu na chafodd ei gŵr ddigon o gymorth o ran lleddfu poen. Yn drist iawn, bu farw Mr D yn ystod ymchwiliad yr Ombwdsmon.

Canfu'r Ombwdsmon bod yr ymchwiliadau cychwynnol i'r boen yng nghlust Mr D yn Ysbyty'r Tywysog Siarl ym Merthyr Tudful yn 2006 yn rhesymol; cynhaliwyd profion ac archwiliadau perthnasol, ac ni ddaethpwyd o hyd i ddim byd annormal. Felly, roedd yn gwbl resymol i gyfeirio Mr D yn ôl i ofal ei feddyg teulu.

Cyfeiriodd y meddyg teulu Mr D yn ôl i Ysbyty'r Tywysog Siarl ym mis Ebrill 2007 oherwydd bellach, yn ogystal â’r boen yn ei glust, roedd ei lais wedi crygu. Cafodd Mr D ei weld gan Feddyg Graddfa Staff yn yr Adran Clust, Trwyn a Gwddf ym mis Mai 2007 a’i gyfeirio i gael sgan CT ar y mannau perthnasol. Ni chynhaliwyd y sgan CT tan fis Tachwedd 2007; ac aeth tair wythnos arall heibio cyn cael adroddiad ar y sgan. Roedd y sgan yn dangos arwyddion oedd yn awgrymu canser. O gofio'r symptomau yr oedd Mr D wedi rhoi gwybod amdanynt ym mis Mai 2007, canfu'r Ombwdsmon y dylai fod wedi cael ei gyfeirio i gael sgan CT brys. Nid oedd y ffurflen atgyfeirio ar gyfer y sgan CT wedi ei chofnodi ar system gyfrifiadurol yr Ymddiriedolaeth ac roedd wedi cael ei distrywio yn ddiweddarach. Felly, roedd yn amhosibl dweud a oedd y Meddyg Graddfa Staff wedi methu â nodi'r atgyfeiriad fel atgyfeiriad "brys", ynteu a oedd yr adran radioleg wedi gwneud camgymeriad clercio a oedd yn golygu bod yr atgyfeiriad wedi'i ddosbarthu'n anghywir fel un “arferol” ar y system gyfrifiadurol. Effaith hyn oedd bod Mr D wedi gorfod aros chwe mis am sgan y dylai fod wedi'i chael ymhen 2 – 3 wythnos.

Ar ôl derbyn yr adroddiad ar y sgan CT ym mis Rhagfyr 2007, cafodd Mr D nifer o brofion diagnostig yn Ysbyty’r Tywysog Siarl. Ni chadarnhawyd y diagnosis tan Ebrill 2008 (er nad oedd yr holl oedi a fu yn y cyfnod hwn o fewn rheolaeth yr Ymddiriedolaeth). Canfu’r Ombwdsmon mai digon di-drefn oedd y gwaith o reoli'r ymchwiliadau rhwng Rhagfyr 2007 ac Ebrill 2008; pe bai biopsi nod lymff wedi cael ei gynnal yn y dechrau, mae'n debygol y byddid wedi canfod y diagnosis ynghynt gan arbed Mr D rhag gorfod cael y rhan fwyaf o'r ymchwiliadau eraill, rhai ohonynt yn rhai anghyfforddus.

Ni allai’r Ombwdsmon ddweud a fyddai prognosis Mr D wedi bod yn wahanol pe bai’r canser wedi ei ganfod ynghynt; ond cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn ynghylch oedi afresymol. Dylai Mr D fod wedi cael sgan brys, ond nid felly y bu. Ar ôl gwneud y sgan, dylid fod wedi cynnal yr ymchwiliadau dilynol mewn modd mwy cydlynol a thargedig. Y canlyniad i Mr D oedd y bu'n rhaid iddo aros am 11 mis i gael diagnosis ar ôl ei apwyntiad Clust, Trwyn a Gwddf ym mis Mai 2007 ac yn ystod y cyfnod hwnnw, roedd mewn poen. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon yn rhannol y gŵyn ynghylch dim digon o gymorth i leddfu poen gan ei bod yn anodd iawn rheoli poen rywun heb wybod beth yn union sy’n achosi’r boen honno.

Roedd yr Ombwdsmon yn falch o nodi bod yr Ymddiriedolaeth ar y pryd eisoes wedi derbyn rhai methiannau ac wedi ymddiheuro i Mr a Mrs D. Roedd hefyd wedi gwneud gwelliannau sylweddol i'r adran radioleg yn Ysbyty'r Tywysog Siarl. Crybwyllodd fod cleifion oedd yn cael eu cyfeirio am sganiau arferol hyd yn oed yn cael eu gweld ymhen chwe wythnos erbyn hyn, a bod y mwyafrif yn cael eu gweld ymhen pedair wythnos ar ôl iddynt gael eu cyfeirio. Gwnaeth yr Ombwdsmon ddau argymhelliad, gyda’r nod o wella'r gwasanaeth radioleg ymhellach. Argymhellodd hefyd y dylai Bwrdd Iechyd Cwm Taf (fel olynydd Ymddiriedolaeth GIG Cwm Taf gynt) ymddiheuro'n ffurfiol i Mrs D am yr oedi a fu yn achos ei gŵr.

Achos 200801882 - Ymddiriedolaeth GIG Cwm Taf (PDF: 582.01Kb)

I weld dogfennau PDF fyddwch angen copi o Adobe Acrobat Reader .